Боден көлі аспанындағы авиақатер: 71 адам қаза тапқан әуе апаты
Боден көлі аспанында Ту-154М мен Boeing 757 соқтығысып, 71 адам қаза тапты. Апат себептері, TCAS жүйесіндегі қайшылық және қауіпсіздік ережелерінің өзгеруі туралы толық ақпарат.
Сурет: mgorod.kz
Германияның Юберлинген қаласы маңындағы Боден көлінің үстінде, шамамен 10,6 мың метр биіктікте «Башқұртстан әуе жолдарының» жолаушылар ұшағы Ту-154М мен DHL компаниясының жүк ұшағы Boeing 757 соқтығысып, 71 адам қаза тапты, деп хабарлайды Qazaqtoday.info сайты.
Жолаушылар лайнерінде 69 адам болған: 60 жолаушы мен тоғыз экипаж мүшесі. Жолаушылардың арасында Башқұртстаннан Испанияға демалысқа бара жатқан балалар көп болған. Жүк ұшағында екі ұшқыш болған. Соқтығысу салдарынан барлығы 71 адам қаза тапты.
Бұл апат екі ұшақтың бір эшелонда қатар жүруінен болған қарапайым трагедия емес. Тергеу көрсеткендей, соқтығысуға бірнеше жағдай себеп болған: диспетчерлік қызметтің кемшіліктері, түнгі кезекшілікті ұйымдастыру ерекшеліктері, ескерту жүйесінің ақаулары және ең бастысы — диспетчердің нұсқауы мен автоматты соқтығысудан сақтандыру жүйесінің командасы арасындағы қайшылық.
Ту-154М «Башқұртстан әуе жолдары» Мәскеуден Барселонаға чартерлік рейс орындаған. Ұшақ Домодедоводан 18:48 UTC-де ұшқан. Бортта 60 жолаушы мен тоғыз экипаж мүшесі болған. Жолаушылардың көпшілігі Уфадан Испанияға жазғы демалысқа бара жатқан балалар мен жасөспірімдер еді. Тарихи деректерге сүйенсек, бортта Башқұртстаннан келген ондаған мектеп оқушылары болған.
Сол уақытта жүк ұшағы Boeing 757 Бергамодан Брюссельге рейс орындаған. Италиядағы аралық аялдамадан кейін ұшақ солтүстікке қарай жалғастырған. Оның борттында тек екі ұшқыш болған. Екі әуе кемесі Цюрих аймақтық диспетчерлік орталығы бақылайтын әуе кеңістігінің бір секторында қалған. Ұшақтар Германия аумағының үстінде болғанымен, оларды швейцариялық диспетчерлік қызмет басқарған.
Түн ашық, эшелонда көріну 10 шақырымнан асқан. Ұшақтар шамамен 36 мың фут биіктікте бір деңгейде ұшқан. Олардың маршруттары тік бұрышпен қиылысқан.
Ту-154 кабинасындағы экипаж соқтығысуға дейін басқа ұшақты байқаған. Борттық жазбаларға сәйкес, ұшқыштар оның орнын талқылап, қай эшелонда екенін анықтауға тырысқан. 21:34:42-де екі ұшақтағы TCAS жүйесі жақындап келе жатқан әуе кемесі туралы ескерту беріп, «Traffic, traffic» командасын шығарған. Бірнеше секундтан кейін жағдай күрт нашарлаған.
21:34:49-да Цюрих орталығының диспетчері Ту-154 экипажымен байланысып, алда қиылысатын әуе трафигі бар екенін айтып, эшелон 350-ге дейін төмендеуді жылдамдатуды бұйырған. Дәл осы сәтте өлімге әкелген қайшылық туындаған.
Жеті секундтан кейін, 21:34:56-да Ту-154-тегі TCAS экипажға climb — «биіктік жинау» командасын берген. Ал Boeing 757-дегі жүйе бір уақытта қарама-қарсы команда — descend — «төмендеу» командасын берген. Осылайша, екі жүйе де ұшақтарды тік бағытта ажырататын маневр жасауды ұсынған.
Boeing экипажы TCAS нұсқауын орындап, төмендей бастаған. Ал Ту-154 экипажы диспетчердің бұйрығымен төмендеуді жалғастырған. Ресейлік ұшақтың кабинасында екінші ұшқыш қайшылыққа назар аударып, TCAS биіктік жинау командасын беріп жатқанын хабарлаған. Алайда командир диспетчер ұшақты төмен қарай бағыттап жатқанын айтқан. Экипаж төмендеуді жалғастырған.
Осы кезде TCAS биіктік жинау командасын қайталап күшейткен. 21:35:24-те, апатқа бірнеше секунд қалғанда, жүйе «increase climb» — биіктік жинауды арттыру командасын берген. Дегенмен ұшақ әлі де төмендеп бара жатқан. Екінші ұшақта жағдай басқаша болған: экипаж TCAS-тың төмендеу командасын орындаған. Нәтижесінде екі лайнер бір-біріне қарай тік бағытта қозғала берген.
21:35:32 UTC-де ұшақтар 34 890 фут — шамамен 10,6 мың метр биіктікте соқтығысқан. Соққы күшті болған. Boeing 757 тік тұрақтандырғышының үлкен бөлігінен айырылған, ал Ту-154М әуеде бірнеше бөлікке ыдырап кеткен. Екі ұшақтың сынықтары Юберлинген маңындағы жерге құлаған.
Тұрғындар алдымен қатты жарылыс, содан кейін ұзаққа созылған гүріл естіген. Кейбір куәгерлер аспаннан жанып жатқан сынықтар құлағанын көрген. Сынықтар үлкен аумаққа шашылып, егістіктер мен орман алқаптарын зақымдаған. Апаттың ауқымына және ұшақ бөліктерінің тұрғын үйлерге жақын құлағанына қарамастан, жерде ешкім қаза таппаған.
Оқиға орнында бірден ауқымды іздеу-құтқару операциясы басталған. Мамандар қаза тапқандардың денелерін тауып қана қоймай, ұшу кезеңдерін қалпына келтіру үшін көптеген сынықтарды жинауы керек болған.
Тергеуді Германияның авиациялық оқиғаларды тергеу федералдық бюросы — BFU жүргізген. Оқиғаны қалпына келтіру үшін мамандар борттық самописецтердің деректерін, экипаждардың диспетчерлермен сөйлесу жазбаларын, TCAS ақпаратын және жердегі радар деректерін зерттеген.
Трагедияның алғашқы нұсқалары бірден пайда болып, бастапқыда дау тудырған. Алайда 2004 жылы жарияланған BFU-дың қорытынды есебі апаттың себебі бір адамның қателігі емес екенін көрсеткен. Тергеу диспетчердің қауіпті жақындауды уақытында анықтамағанын анықтаған. Ту-154-ке төмендеу командасы ұшақтар арасындағы қажетті аралықты қамтамасыз ету мүмкін болмаған кезде берілген.
Сонымен қатар, сол түні диспетчерлік орталық қауіпсіздіктің қажетті деңгейіне сай емес жағдайда жұмыс істеген. Әуе қозғалысын басқару жүйесінде техникалық шектеулер болған, ал түнгі ауысымға тағайындалған қызметкерлердің бірі іс жүзінде жұмыс орнында болмаған. BFU бөлек атап өткендей, қызмет басшылығы жылдар бойы түнгі трафик аз уақытта тек бір диспетчер жұмыс істеп, екіншісі демалуға кететін жағдайға жол берген.
Тағы бір мәселе — STCA ерте ескерту жүйесі. Ол диспетчерге қауіпті жақындауды байқауға көмектесуі керек еді, алайда сын сәтте ескерту байқалмаған.
Тергеушілер TCAS — борттық соқтығысудан сақтандыру жүйесіне ерекше назар аударған. Екі ұшақтағы жүйелер жұмыс істеп, бірін-бірі толықтыратын командалар берген: бір экипажға — төмендеу, екіншісіне — биіктік жинау. Boeing экипажы TCAS ұсынысын орындаған. Ал Ту-154 экипажы жүйенің қарама-қарсы командасына қарамастан, төмендеуді жалғастырған.
Алайда тергеу трагедияны тек ресейлік ұшқыштардың әрекетіне салмаған. BFU сол кездегі TCAS қолдану ережелерінің жеткілікті түрде анық болмағанын және кейбір жағдайларда бір-біріне қайшы келгенін атап өткен. Халықаралық нормалар, ұлттық ережелер, өндірушілердің нұсқаулары мен авиакомпаниялардың пайдалану құжаттары толықтай біріздендірілмеген.
Сондықтан Боден көліндегі апат жүйедегі бірнеше ұсақ кемшіліктердің бір уақытта апаттық нәтижеге әкелуінің негізгі мысалдарының біріне айналды.
Тергеу TCAS қолданудың халықаралық процедураларын елеулі қайта қарауға әкелді. BFU TCAS командасын алған кезде ұшқыштың оны орындауы тиіс ережені бекітуді ұсынды, тіпті диспетчер бұған дейін немесе бір уақытта қарама-қарсы команда берсе де — ұсыныстың өзі қауіп тудырмайтын жағдайларды қоспағанда.
Кейіннен ұшқыштарды даярлауға, диспетчерлік орталықтардың жұмысына және түнгі ауысымдарды ұйымдастыруға қойылатын талаптар күшейтілді. Диспетчерлік пункттерде қызметкерлер саны жеткілікті болуына және соқтығысудан сақтандыру жүйелерін қолдану процедуралары бірыңғай әрі бірмәнді болуына ерекше назар аударылды.
Бүгінде бұл принцип авиациялық қауіпсіздіктің маңыздыларының бірі болып қала береді: егер TCAS Resolution Advisory — соқтығысуды болдырмау үшін дереу маневр жасау командасын берсе, экипаж оны орындауы керек және қарама-қарсы бағытта маневр жасамауы тиіс.
Боден көліндегі трагедия ұшақтар құлаған сәтте аяқталған жоқ. Бұл оқиғаның ең ауыр беттерінің бірі — екі жылдан кейін болған оқиға. 2004 жылдың 24 ақпанында апат түні жұмыс істеген диспетчер Питер Нильсен Швейцарияда авиаапатта әйелі мен екі баласынан айырылған сәулетші Виталий Калоевтің қолынан қаза тапты. Бұл эпизод апат салдарымен байланысты жеке трагедиялық оқиғаға айналды.
Алайда трагедияның басты мұрасы — авиациялық қауіпсіздіктегі өзгерістер. Боден көліндегі соқтығысу авиацияның сенімділігі тек ұшақтардың жарамдылығы мен ұшқыштардың кәсібилігіне ғана байланысты емес екенін көрсетті. Қауіпсіздік көптеген элементтерден құралады — диспетчерлердің жұмысы, техникалық жүйелер, нақты нұсқаулар, экипаждарды даярлау және барлық қатысушылардың сын сәттерде бірыңғай алгоритм бойынша әрекет ету қабілеті.
Сол түні Боден көлінің үстінде түсініксіз ештеңе болған жоқ: ұшақтар жарамды, ескерту жүйелері жұмыс істеген, экипаждар қауіпті көрген. Бірақ бір уақытта қабылданған бірнеше шешім бір-бірімен үйлесімсіз болып шықты. 21:35:32-де осы қателіктердің бәрі аспанның бір нүктесінде түйісті. 71 адам қаза тапты.
Дәл осы себепті Юберлингендегі апат әлі күнге дейін адам факторы, ұйымдастырушылық кемшіліктер мен процедуралардың жетілмегендігі бір трагедиялық тізбекке қалай қосылатынының ең көп зерттелетін мысалдарының бірі болып қала береді.
