Жымқырылған миллиардтар мен көрінбейтін триллиондар: міндетті медициналық сақтандырудағы басты шығын қайда?
Тамыз айында Қаржылық мониторинг агенттігі міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіндегі ауқымды схемаларды жариялады. Агенттік дерегі бойынша, шамамен 140 мың азамат медициналық ұйымдарға жалған тіркелген, ол ұйымдар іс жүзінде көрсетілмеген қызметтер туралы мәліметті жүйеге енгізіп, Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорынан ақша алған. Тергеуде 36 қылмыстық іс бар, анықталған залал 3,5 миллиард теңгеден асады, деп хабарлайды Qazaqtoday.info ақпарат порталы.
Сол хабарламада бір үкім де аталды: Астанадағы «Forte Clinic» жеке клиникасының басшысы қордан заңсыз қаржы алу схемасын ұйымдастырғаны үшін бес жылға бас бостандығынан айырылды. Клиникаға 15 мыңнан астам азамат заңсыз тіркеліп, «Damu Med» ақпараттық жүйесі арқылы 79 миллион теңгенің көрсетілмеген қызметі рәсімделген. Агенттік мәліметінше, бұл үшін дәрігерлердің есептік жазбалары мен кәмелетке толмаған пациенттердің дербес деректері пайдаланылған.
Мұндай жаңалық әрдайым бір қорытындыға итермелейді: емханада кезек ұзақ, дәрігерге жазылу қиын болса, оның себебі — ұрланған ақша. Бірақ сандарды қатар қойғанда сурет күрделірек болып шығады. Бұл мақалада екі сұраққа жауап іздейміз: ақша қалай жымқырылады және неге жымқыруды тоқтату өз алдына пациенттің мәселесін шешпейді.
Ауқым: қор арқылы қанша ақша өтеді
Алдымен жүйенің көлемін түсіну керек. Үкімет деректері бойынша, 2026 жылы медициналық көмекті қаржыландыруға 2,4 триллион теңге жұмсалады — 2020 жылмен салыстырғанда бір триллионға көп. Жүйе арқылы жалпы өтетін қаражат одан да көп: қордың жоспары бойынша, 2026 жылы оған түсетін түсім 3,8 триллион теңгеге жетеді.
Қаржы министрі Мади Тақиев үкімет отырысында бұл өсімнің бір парадоксын атап өтті: шығын бір триллионға өскенімен, қордың тиімділігі артқан жоқ. Оның үстіне 2020 жылдан бері қордың жинақталған инвестициялық табысы 588 миллиард теңгеге жетті, оның 195,9 миллиарды тек 2025 жылдың еншісінде. Министрлік талдауының қорытындысы: қаражаттың едәуір бөлігі қордың активтерінде жинақталып, тікелей медициналық қызметке жұмсалмайды.
Дәл осы талдаудан кейін Премьер-Министр Олжас Бектенов қаңтарда қорды Денсаулық сақтау министрлігінен Қаржы министрлігінің қарамағына беруді тапсырды.
Пациенттің тәжірибесі де сандармен расталады. Жоғары аудиторлық палатаның қорытындысы бойынша, 3 миллионнан астам қазақстандық жүйеден тыс қалған, ал халықтың шамамен жартысы медициналық қызмет сапасына көңілі толмайтынын айтады.
Схемалар: ақша қалай жымқырылады
Қаржы министрлігі медициналық қызмет көрсету жүйелеріне жүргізген IT-аудит жүйелік бұзушылықтардың тұтас тізімін анықтады. Олардың негізгілері:
- Жалған пациенттер. Ұйымға тіркелген адамдар саны мен нақты қызмет алғандар саны сәйкес келмейді, бірақ ақы бүкіл тіркелген контингент үшін төленеді;
- Марқұмдарға көрсетілген қызмет. Ақпараттық жүйеде қайтыс болған азаматтарға медициналық көмек көрсетілгені тіркелген;
- Адамға тән емес қызмет. Аудит пациенттің жынысына немесе жасына мүлдем сәйкес келмейтін қызметтерді — мысалы, ер адамдарға тек әйелдерге тән диагноздарды — анықтаған;
- Қысқа уақыттағы ақылға сыймайтын көлем. Бір дәрігердің есептік жазбасынан физикалық тұрғыдан мүмкін емес жиілікте қызмет тіркелген;
- Қос қаржыландыру. Жеке медициналық ұйымдар бір қызмет үшін жұмыс берушінің ерікті медициналық сақтандыруынан да, қордан да ақы алған.
Нақты қылмыстық істер бұл схемалардың тәжірибеде қалай жұмыс істейтінін көрсетеді. Түркістан облысында қаржылық мониторинг органдары Жетісай көпбейінді аудандық ауруханасының лауазымды тұлғаларына қатысты тергеу жүргізуде. Агенттіктің хабарлауынша, медициналық сақтандыру қаражаты қызмет көрсетілмей, тауар жеткізілмей 20-дан астам жеке кәсіпкердің шотына аударылған, ал кәсіпкерлердің деректемелері ақшаны шығарып, қолма-қол ақшаға айналдыру үшін пайдаланылған. Агенттік бағалауынша, залал 501 миллион теңгеден асады. Тергеу аяқталмағандықтан, кінә сот шешімімен ғана анықталады.
Алматы облысында сот шешімімен аяқталған іс те бар. Облыс прокуратурасының дерегі бойынша, екі жеке стоматологиялық клиниканың директоры пациенттердің дербес деректерін пайдаланып, туа біткен патологиясы бар балаларға ортодонтиялық қызмет көрсетілгені туралы жалған мәліметті жүйеге енгізген. Нәтижесінде қордан 65,9 миллион теңге заңсыз алынған. Қонаев қалалық сотының үкімімен кінәлі тұлға сотталып, мемлекетке келтірілген залал толық өтелген.
Пропорция: жымқыру басты мәселе ме?
Енді ең маңызды есепке келейік. Анықталған жымқыру ауқымы:
- Қаржылық мониторинг агенттігі бойынша — 36 іс, 3,5 миллиард теңгеден астам;
- Қордың өз дерегі бойынша, 2026 жылдың бірінші жартысында құқық қорғау органдарына жалпы сомасы 4,5 миллиард теңгелік 72 материал жолданды, ал сол кезеңдегі қылмыстық істер бойынша залал 3,7 миллиард теңге деп бағаланды.
Қордың жылдық көлемі 3,4-3,8 триллион теңге болса, анықталған жымқыру оның шамамен бір пайыздың оннан бірі деңгейінде. Әрине, бұл тек анықталған бөлігі — нақты көлем одан жоғары болуы мүмкін. Бірақ тіпті бұл санды бірнеше есеге көбейтсек те, ол қордың жалпы ауқымымен салыстырғанда шағын болып қала береді.
Бұл есеп жымқыруды ақтамайды — әр ұрланған теңге біреудің емделмей қалған уақыты. Бірақ ол маңызды бір шындықты көрсетеді: пациенттің кезек пен қолжетімділікке қатысты шағымдарын тек ұрлықпен түсіндіру мүмкін емес. Мәселенің негізгі бөлігі заңсыз емес, заңды, бірақ тиімсіз жұмыс істейтін жүйенің өзінде жатыр.
Құрылымдық олқылық: жүйе нені ынталандырады
- Тіркеуге төлейтін модель
Алғашқы медициналық-санитариялық көмек кешенді жан басына шаққандағы норматив бойынша қаржыландырылады: емхана тіркелген адамдардың санына қарай ақша алады. Жоғары аудиторлық палата бұл тетіктің әлсіздігін бұрыннан көрсеткен: төлем нақты көрсетілген қызметке емес, тіркелген халықтың санына жүргізіледі.
Қаржы министрлігінің талдауы бұл модельдің салдарын нақты суреттейді: тіркелген көп адамның тек шағын бөлігі ғана шын мәнінде дәрігерге жүгінеді, ал ақы бүкіл контингент үшін төленеді.
Бұл модельдің өзі заңсыз емес — жан басына қаржыландыру әлемнің көп елінде қолданылады, ол емханаға профилактикамен айналысуға ынта береді. Бірақ оның бір әлсіз тұсы бар: емхана үшін ең тиімді нәрсе — адамды емдеу емес, оны тіркеуде ұстау. 15 мың «өлі жан» тіркеген клиника дәл осы логиканың қылмыстық шегіне жеткен нұсқасы. Ал заңды шекарада сол логика емханаға тіркелген адамдарды көбейтіп, оларға қызмет көрсетуге бөлінетін ресурсты азайтуға ынта береді.
- Тексерілмейтін қызметтер
Жоғары аудиторлық палата өз аудитінде бұдан да ауқымды бір мәселені анықтаған: бірлесіп орындаушылар шамамен 56 миллион көрсетілген медициналық қызметтің, жалпы құны 28 миллиард теңгенің, құжаттық растамасын қамтамасыз етпеген. Палата мүшесі Нұрлан Нұржанов мұны біріктірілген әрі ашық ақпараттық жүйенің жоқтығымен байланыстырды.
Бұл — жымқыру емес, бірақ бақылаудың жоқтығы. Ал бақылау жоқ жерде жалған қызмет пен шынайы қызметті ажырату мүмкін емес.
- Жүйеден тыс қалған миллиондар
Жүйенің үшінші олқылығы — оның шеңберінен тыс қалған 3 миллионнан астам азамат. Олар жарна төлемейді немесе мемлекет олар үшін төлейтін санатқа жатпайды, сондықтан тек тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемімен шектеледі. Бұл адамдардың жүйеге деген наразылығы жымқыруға емес, қолжетімділіктің өзіне байланысты.
Бақылау жүйесі: не өзгерді
Соңғы бір жылда бақылау тетіктері айтарлықтай күшейді.
Ведомстволық бағыныстың өзгеруі. Қор Қаржы министрлігінің қарамағына берілді. Мұның логикасы — ақшаны төлейтін орган мен оны жұмсайтын салаға жауап беретін органды ажырату.
Қордың өзіндік бақылауы. Қордың мәліметінше, құқық қорғау органдарына жолданған материалдардың едәуір бөлігін оның мамандары тексеру кезінде өздері анықтаған.
Азаматтың өз бақылауы. Ең маңызды жаңалықтардың бірі — қазақстандықтар өз атына қандай медициналық қызмет рәсімделгенін тексеріп, қызмет іс жүзінде көрсетілмеген жағдайды хабарлай алады. Бұл — «өлі жандар» схемасына қарсы ең арзан әрі тиімді құрал: жалған тіркелген 140 мың адамның әрқайсысы өз деректерін тексерсе, схеманы бірден байқар еді.
Бірақ бір сын ескерту де бар. Сарапшылардың бір бөлігі қорды Қаржы министрлігіне беру шешіміне күмәнмен қарайды: олардың пікірінше, бюджетті қалыптастыратын министрлік жүйедегі ақаулар үшін жауапкершіліктің бір бөлігін өзі көтереді, ал бағыныстың ауысуы өз алдына тиімділікті арттырмайды.
Халықаралық тәжірибе: деректі ақшадан бұрын бақылау
Әлемде міндетті медициналық сақтандыру жүйесі бар елдердің бәрі осыған ұқсас мәселелерге тап болған, бірақ олардың бақылау тетіктері әртүрлі.
Оңтүстік Корея. Елдің ұлттық медициналық сақтандыру жүйесі әлемдегі ең цифрланған жүйелердің бірі. Оның басты ерекшелігі — төлем жасалмас бұрын әр шағымды автоматты түрде тексеру: қызметтің диагнозға, пациенттің жасына, дәрігердің жүктемесіне сәйкестігі алгоритммен бағаланады. Қазақстандық IT-аудит анықтаған «ер адамға әйелдер диагнозы» немесе «физикалық мүмкін емес көлем» сияқты қателер мұндай жүйеде ақша төленбей тұрып ұсталады.
Америка Құрама Штаттары. Мемлекеттік медициналық бағдарламаларда алаяқтыққа қарсы күрестің басты құралдарының бірі — ақпарат берушіні қорғау және ынталандыру. Медициналық ұйым ішіндегі қызметкер жымқыру туралы хабарласа, заң оны қорғайды, ал іс сотта дәлелденсе, ол өндірілген соманың бір бөлігін алуы мүмкін. Бұл тетік ұйым ішіндегі ақпаратты бақылау органдарына жеткізуге ынта береді.
Қазақстандағы бір оқиға бұл тетіктің маңызын көрсетеді: Алматыда жымқыру туралы хабарлаған дәрігердің жұмыстан айырылғаны туралы жағдай баспасөзде жарияланды. Ақпарат берушіні қорғау жүйесі әлсіз болса, ұйым ішіндегі ақпарат сыртқа шықпайды.
Екі тәжірибенің ортақ қорытындысы: тиімді бақылау ақша төленгеннен кейін емес, оған дейін жүреді, ал оның ең сенімді көзі — деректі салыстыру мен ұйым ішіндегі адамдардың ақпараты.
Не істеу керек
Бақылауды алдын ала жүргізу. Төлем жасалмас бұрын әр қызметті автоматты тексеру — диагноздың жасқа, жынысқа, дәрігердің жүктемесіне сәйкестігі. IT-аудит анықтаған қателердің бәрі осындай сүзгімен ұсталар еді.
Жан басына қаржыландыруды нәтижеге байлау. Емханаға тек тіркелген адам санына емес, профилактикалық тексеру, созылмалы аурулардың бақылауы сияқты нақты көрсеткіштерге де ақы төлеу. Бұл «өлі жандардың» экономикалық мәнін жояды.
Активтегі ақшаны медициналық көмекке бағыттау. 588 миллиард теңгелік жинақталған инвестициялық табыс — пациентке жетпей жатқан ресурс. Қордың қаржылық тұрақтылығы маңызды, бірақ резервтің оңтайлы көлемі ашық есептелуі керек.
Ақпарат берушіні қорғау. Жымқыру туралы хабарлаған дәрігер мен медбике заңмен қорғалуы тиіс.
Азаматты тартуды кеңейту. Өз атына рәсімделген қызметті тексеру мүмкіндігі бар, бірақ көпшілік ол туралы білмейді. Ай сайынғы хабарлама немесе eGov арқылы автоматты ескерту бұл құралды жаппай бақылау тетігіне айналдырар еді.
Ұрланған теңге мен жұмсалмаған триллион
Медициналық сақтандыру жүйесіндегі жымқыру — нақты әрі ауыр мәселе. 140 мың жалған тіркеу, марқұмдарға көрсетілген қызмет, қордан шығарылып, қолма-қол ақшаға айналдырылған жүздеген миллион — мұның бәрі жүйеге деген сенімді бұзады. Соттың үкімдері мен тергеудегі ондаған іс бұл тәжірибенің жазасыз қалмайтынын көрсетуі керек.
Бірақ пациент үшін ең маңызды сұрақ — неге кезек ұзақ, неге дәрігерге жазылу қиын — жымқыруды тоқтатумен ғана шешілмейді. Анықталған ұрлық қордың жылдық көлемінің бір пайызының оннан біріне жуық. Ал мәселенің негізгі бөлігі заңды аймақта жатыр: адамды емдеуге емес, тіркеуде ұстауға ынталандыратын модель, құжатпен расталмаған миллиондаған қызмет, активтерде жинақталған жүздеген миллиард және жүйеден тыс қалған миллиондаған азамат.
Жымқыруға қарсы күрес — қажетті, бірақ жеткіліксіз шарт. Жүйенің шынайы реформасы ақшаны қорғаумен ғана емес, оны пациентке жеткізумен өлшенеді.
